医学文书是医疗过程中必不可少的一部分。它是记录患者病情、治疗方案、医疗过程、评估效果以及医患沟通的重要工具。医学文书的撰写应准确、详尽、及时，也应遵循相关法律法规和医疗行业规范。下面是医学文书必须包含的信息。
1.病历：
病历是医学文书中最基础的记录。它记录患者个人信息、既往史、家族史、生活习惯、主诉、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。病历的撰写需要严格按照规范，力求全面客观，并做好修改、汇总和存档等工作。
2.出入院记录：
出入院记录是记录患者在医院住院期间的病程变化、治疗方案调整、护理情况等重要文书。记录应包括入院原因、诊断、治疗计划、病情变化、病程记录、药物治疗、护理措施等内容。
3.术前、术中、术后记录：
手术记录是指医生在进行手术之前、手术过程中和手术结束后记录的内容。这些记录需要反映术前准备工作、手术过程中注意事项、手术后恢复过程等情况。同时应排除术后并发症和医疗事故的发生。
4.治疗方案和医嘱：
治疗方案和医嘱是由医生根据患者病情制定的具体措施。医生应该详细记录治疗方案、药物品种和剂量、用法用量、病情观察和评估等内容，确保药物的使用量符合标准，有效控制病情并最大程度地减少副作用。
5.护理记录：
护理记录是记录患者护理情况的文书，包括查房记录、特殊检查记录、护理计划等。应记录患者身体的各项指标，如血压、体温、心率、意识状态等，并描述病情观察、护理措施、培训情况等内容。
6.费用清单：
费用清单是医生根据患者的病情及其需要的医疗服务和物品所制定的费用项目清单。它通常记录医疗服务的项目、价格、使用时间、剂量和制造商。费用清单应按时更新并清晰明了地呈现给患者，避免医疗纠纷。
7.化验和影像报告：
化验和影像报告是患者治疗过程中重要的医学依据。它们记录了患者的身体情况，是医生制定治疗方案和判断效果的基础。对于每项检查结果，都应该完整记录，包括检查的目的、结果、参考值等信息。
医学文书记录是医生提供质量医疗服务的必要前提。撰写医学文书要求医生准确、详尽、真实和及时记录信息并及时保存，还要遵循规范、遵守法律法规，保护患者隐私和医疗机构声誉。因此，医学文书是医疗实践中不可忽视的一环。